Место для 
фотографии

анфас, без головного убора 
на белой матовой 
бумаге с 
растушевкой
      ОПВС_____________________УВД     	Регистрационный №__________________

	Заявление о выдаче паспорта

Для временных выездов за границу, для проживания за границей (ненужное зачеркнуть)                           

                                                                                                                                     (в какой стране)
Получение паспорта: первичное, вторичное, взамен использованного, испорченного, утраченного
			(ненужное зачеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

2. Число, месяц, год рождения______________________________________________________ 3. Пол _____________ 

4. Место рождения ___________________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)

5. 	Место жительства (регистрации) ____________________________________________________________________
                           (индекс, республика, край, область, населенный пункт,
____________                                                                                      Проживаю в С.- Петербурге (Лен. обл.) с 19  ____  г.
              улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ______________________________________________________________ Если одновременно имеете
гражданство другого государства, укажите какого именно ________________________________________________

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
серия ____________________ номер _____________________ выдан "____"__________________199___года
_____________________________________________________________________________________
                                               (указать кем выдан)
8. 	Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен официальный доступ к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
____________________________________________________________________________________________ 
 (если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
_____________________________________________________________________________________
(если да, то с какой организацией и в каком году оформленные)
9. 	Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную
гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)________________________
10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого              Место 
____________________________________________________________________________         для фотографии
11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств наложенных судом?________________                ребенка
____________________________________________________________________________
12. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях, гражданах РФ в возрасте до 16 лет.
       Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)

Фамилия, Имя, Отчество
	
Число, месяц, год и место рождения	

		

13. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)

Месяц и год	
Должность и место работы с указанием Министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и 	
Местонахождения (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части	
Поступления	увольнения	рода войск вооруженных сил		

				

				

				

				

				

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

"____"_________200___года    ___________________________________________________________________________
		                 	   подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия,
				        		          учреждения, организации, телефон

  		М.П.

14. Имею паспорт (заграничный) серии  _____________ номер __________________________
выданный "___"____________200__года______________________________________________
								(кем выдан)
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.
"___"_________________200___года                       ________________________
							(подпись заявителя)

Дата приема документов "___"___________200___года       __________________________________________
							        Подпись фамилия сотрудника, принявшего заявление

Выдан паспорт серии_________номер_______________________"___"___________200___года

Мне разъяснено, что по прибытии к месту пребывания или проживания за границей необходимо зарегистрироваться в дипломатическом представительстве или консульском учреждении РФ, которые в соответствии со ст. 4 Федерального Закона "О порядке выезда из РФ и въезда в РФ" обязаны обеспечивать меры по защите граждан РФ и оказывать им покровительство.

Паспорт получил ____________________     "___"____________________200__г.
			(подпись)